Cách điều trị viêm khớp mạn tính thiếu niên (Viêm khớp thiếu niên tự phát - JIA)

I. ĐẠI CƯƠNG

Viêm khớp mạn tính thiếu niên (VKMTTN) là một trong những bệnh thường gặp nhất trong các bệnh khớp nhi khoa (chỉ sau thấp khớp cấp), nữ mắc nhiều hơn nam với tỉ lệ xấp xỉ 2/1. Lứa tuổi hay mắc bệnh là từ 6 - 7 tuổi và 12 - 15 tuổi, một số trường hợp thấy rõ yếu tố gia đình. Nguyên nhân của VKMTTN chưa rõ.

1. Tên gọi và phân loại

Bệnh có nhiều tên gọi khác nhau. Trước đây bệnh được gọi là viêm khớp dạng thấp thiếu niên, hoặc viêm khớp mạn tính thiếu niên, ngày nay tên gọi của bệnh dần được thay thế là viêm khớp thiếu niên tự phát hoặc viêm khớp thiếu niên, về cách phân loại bệnh cũng có nhiều thay đổi. Các tác giả Mĩ phân loại dựa vào bệnh cảnh lâm sàng chia làm 3 thể: Thể đa khớp, thể vài khớp, thể có biểu hiện hệ thống. Ở Úc việc phân loại dựa vào triệu chứng lâm sàng và xét nghiệm miễn dịch, được chia làm 7 thể: Viêm khớp hệ thống, viêm đa khớp có yếu tố dạng thấp (RF) dương tính, viêm đa khớp có RF âm tính, viêm vài khớp, viêm tổ chức quanh khớp kết hợp với viêm khớp, viêm khớp vẩy nến. Ở Việt Nam, bệnh được chia làm 4 thể như sau: Thể bắt đầu cấp có biểu hiện nội tạng, thể đa khớp mạn tính, thể cột sống, thể một khớp hay vài khớp. Có một số điểm khác biệt trong cách điều trị ở mỗi thể này.

2. Tiêu chuẩn chẩn đoán

- Trẻ em dưới 16 tuổi.

- Viêm ở một hoặc nhiều khớp có sưng hoặc tràn dịch khớp hoặc có biểu hiện hai hoặc nhiều hơn trong số các dấu hiệu sau: Hạn chế vận động, cứng khớp hoặc đau khi vận động, nóng.

- Thời gian kéo dài ≥ 6 tuần

II. ĐIỀU TRỊ

A. NGUYÊN TẮC CHUNG

So với điều trị các bệnh khớp mạn tính ở người lớn, đối với trẻ em có một số điểm cần lưu ý:

- Cần quan tâm đến các hoạt động tâm sinh lí của các cháu, vì bệnh gây hạn chế vận động kéo dài (thể đa khớp), đứa trẻ bị tách khỏi các môi trường gia đình và xã hội, dễ có những rối loạn về mặt tâm lí và tình cảm.

- Đứa trẻ cần được khuyến khích động viên để có được một cuộc sống càng gần với đời sống bình thường của trẻ nhỏ càng tốt. Hầu hết các đứa trẻ đều có thể đến trường học bình thường và như vậy có được những cơ hội để phát triển về mặt xã hội, tâm lí và tri thức. Những sự phát triển này là hết sức quan trọng.

- Quan tâm đến việc học hành, phục hồi chức năng, tái giáo dục và chỉnh hình, cần nhắc kĩ khi sử dụng các thuốc, hết sức hạn chế các thuốc ảnh hưởng đến sự phát triển của trẻ em (nội tiết tố, thuốc ức chế miễn dịch, thuốc ảnh hưởng đến cơ quan tạo máu...)

- Trẻ cần được nghỉ ngơi đầy đủ và ngủ tốt.

B. CỤ THỂ

1. Điều trị bằng thuốc

Có 3 nhóm thuốc được sử dụng trong điều trị VKMTTN: Nhóm giảm đau, nhóm chống viêm và nhóm thuốc thuộc hàng thứ hai có tác dụng trên hệ thống miễn dịch và trực tiếp trên khớp. Trong nhóm này có các thuốc chống thấp khớp tác dụng chậm và các thuốc độc tế bào. Đối với từng thể có các thuốc được ưu tiên lựa chọn nhằm đem lại hiệu quả điều trị tốt nhất.

- Aspirin là thuốc đơn giản và hiệu quả nhất trong điều trị VKMTTN. Nó cùng là thuốc tương đối rẻ tiền và an toàn trong liệu trình điều trị dài ngày. Liều có tác dụng chống viêm từ 70 - 90mg/kg/ngày phụ thuộc vào độ tuổi và cân nặng. Liều cao dung nạp tốt nhất ở trẻ có cân nặng dưới 25 kg. Nên dùng thuốc bốn lần trong ngày vào các bữa ăn và buổi tối trước ngủ kèm uống sữa để hạn chế các biến chứng đường tiêu hóa. Nồng độ aspirin trong huyết thanh thích hợp vào khoảng 20 - 25mg/dl, không nên vượt quá 30mg/dl, được đo 2 giờ sau liều buổi sáng. Ở những bệnh nhân có biểu hiện hệ thống có thể khó đạt được liều điều trị nhưng nếu tăng liều lên trên 100mg/kg thì thường gây ra ngộ độc; Nếu bắt buộc phải điều trị liều cao thì nên giảm dần tới liều duy trì khi triệu chứng hệ thống giảm đi. Ngày nay người ta dùng aspegic (salicylat lysin) liều lượng tương đương như aspirin.

Tác dụng phụ aspirin gồm ngộ độc salicylat, ù tai, toan chuyển hóa, kích thích dạ dày, hen phế quản.

Không nên dùng aspirin cùng với methotrexat vì có thể gây ra các tổn thương gan tiềm tàng, trong thời gian trẻ bị nhiễm virus vì không có hiệu quả điều trị.

Nếu trẻ không đáp ứng với aspirin sau thời gian điều trị tối đa là 3 tháng hoặc đáp ứng với điều trị không rõ ràng thì có thể dùng một số thuốc giảm đau chống viêm không steroid khác.

Hầu hết các thuốc giảm đau chống viêm không steroid mới đều chưa được thừa nhận dùng cho trẻ em. Tuy nhiên có một số thuốc sau nằm trong nhóm thuốc được dùng rộng rãi cho trẻ em dưới 14 tuổi.

- Ibuprofen 35mg/kg/ngày chia 4 lần.

- Indomethacin viên 25mg, 2 - 4 viên/ngày.

- Diclofenac viên 25 - 50mg, liều 50 - 100mg/ngày.

Đối với trẻ em trên 14 tuổi thì việc dùng thuốc giảm đau chống viêm không steroid có dễ hơn, có thể dùng một trong các thuốc thuộc nhóm này ngoài các thuốc kể trên.

Khoảng 50 - 70% trẻ có kết quả điều trị tốt đối với thuốc giảm đau chống viêm không steroid đơn thuần. Thời gian điều trị nên kéo dài từ 12 - 24 tháng sau khi tất cả các biểu hiện lâm sàng của bệnh đã hết.

b. Các thuốc điều trị tăng cường

Khi trẻ không đáp ứng với thuốc giảm đau chống viêm không steroid đơn thuần hoặc đáp ứng kém thì có thể dùng thêm một số loại thuốc sau nhằm tăng cường hiệu quả điều trị.

- Thuốc chống sốt rét tổng hợp: Hydroxychloroquin là một thuốc hỗ trợ tốt để điều trị những trẻ lớn bị VKMTTN. Liều bắt đầu từ 5 - 7mg/kg/ngày (< 600mg) và tổng thời gian điều trị của đựt điều trị ban đầu không nên kéo dài quá 2 năm. Cần phải khám mắt cho trẻ trước điều trị và 4 tháng một lần trong thời gian điều trị. Phải ngừng thuốc nếu như có bất kì dấu hiệu nghi ngờ nào về bệnh võng mạc. Có thể gặp lắng đọng giác mạc và đó là một dấu hiệu cần phải giảm liều thuốc. Nên chú ý trẻ dưới 7 tuổi khó đánh giá ảnh hưởng mắt khi dùng chloroquin vì khó kiểm tra khả năng thị lực và màu sắc của trẻ.

- Sulfasaiazin dùng có kết quả và tương đối an toàn. Hiệu quả điều trị đạt được sau 6 - 8 tuần. Liều duy trì cho trẻ em từ 40 - 60mg/kg/ngày chia làm 3 - 4 lần, uống vào bữa ăn hoặc với sữa. Sau đợt điều trị đầu tiên, liều duy trì giảm dần tới khoảng 25mg/kg/ngày kéo dài để duy trì hiệu quả. Thuốc có thể gây ra các triệu chứng nhiễm độc cao bao gồm rối loạn về dạ dày ruột, loét miệng, viêm da bao gồm cả hội chứng Steves Johnson, suy tủy xương. Không nên sử dụng sulfasalazin cho trẻ sơ sinh, trẻ có liền sử mẫn cảm với sulfa, salicylat, suy gan, suy thận hoặc với các chống chỉ định cụ thể như rối loạn chuyển hóa porphyrin, thiếu men G₆-PD.

- Tetracyclin (dùng cho trẻ > 14 tuổi) dùng để chống các nhiễm khuẩn tiềm tàng ở đường tiết niệu sinh dục. Liều dùng từ 25 - 50mg/kg/ngày, chia làm 2 - 4 lần. Thuốc có thể gây các tác dụng phụ trên đường tiêu hóa: Nóng ruột, đầy bụng, ỉa chảy, buồn nôn hoặc nôn; trên da gây lắng đọng sắc tố da; nhiễm độc cho gan, thận.

- D-penicilamin có chỉ định tương tự như muối vàng. Hai thuốc này không được điều trị kết hợp. Liều lượng duy trì là 10mg/kg/ngày (< 750mg/ngày), uống buổi sáng khi đói. Liều trên đạt được sau 3 đợt điều trị liều tăng dần từ 8 đến 12 tuần, với liều ban đầu là 3mg/kg. Kiểm tra công thức máu, phân tích nước tiểu hàng tuần và xét nghiệm sinh hóa 6 tuần một lần. Các tác dụng phụ quan trọng của thuốc gồm lupus do thuốc, viêm da, giảm tiểu cầu và protein niệu. Những bệnh nhân bị nhiễm độc do dùng muối vàng cũng có nguy cơ tương tự như khi dùng D-penicilamin

- Glucocorticoid: Có thể có kết quả đối với những trường hợp VKMTTN không đáp ứng với các biện pháp điều trị bảo tồn khác. Thuốc thường được kết hợp với một thuốc giảm đau chống viêm không steroid hoặc một thuốc điều trị thấp khớp khác. Điều trị corticoid tại chỗ chỉ giới hạn ở 1 hoặc 2 khớp liên tục bị viêm tiến triển ở những trẻ có đáp ứng tốt với điều trị bảo tồn.

Prednisolon là thuốc thường được sử dụng. Với trường hợp có các triệu chứng hệ thống không kiểm soát được cùng với giảm vận động của khớp đáng kể, có thể dùng liều duy nhất buổi sáng từ 0,1 - 1mg/kg/ngày (< 40mg) hoặc chia liều nhỏ ở những bệnh nhân nặng hơn. Khi đã đạt được kết quả điều trị, nên giảm liều dần và sau đó ngừng hẳn. Sử dụng corticoid thậm chí liều cao không làm rút ngắn thời gian bị bệnh, phòng các biến chứng ngoài khớp hay làm thay đổi tiên lượng cuối cùng của bệnh.

Với những trường hợp có biểu hiện lâm sàng nặng, có thể dùng corticoid đường truyền tĩnh mạch với liều từ 10 - 30mg/kg/lần theo nhiều cách khác nhau, có thể từ 1 lần duy nhất cho tới 3 lần vào các ngày khác nhau. Việc dùng corticoid đường truyền như trên có thể mang lại hiệu quả chống viêm tức thì đồng thời làm hạn chế các biến chứng do dùng corticoid kéo dài. Tuy nhiên cần lưu ý dùng corticoid đường truyền liều cao có thể gây các biến chứng nặng nề và chết người như rối loạn nước, điện giải, loạn nhịp tim. Do đó cần theo dõi liên tục trong khi truyền và một vài giờ sau đó. Ngoài ra, còn có thể gặp các biến chứng khác khi sử dụng corticoid như chậm phát triển ngay cả với liều 3 - 5mg/ngày, hội chứng cushing...

- Thuốc ức chế miễn dịch: Chỉ nên sử dụng trong các trường hợp điều trị có tính chất nghiên cứu, với những trường hợp bệnh nặng đe dọa đến tính mạng, những trường hợp bệnh tái phát, tiến triển liên tục. Các thuốc thường dùng là azathioprin, cyclophosphamid, chlorambucil và methotrexat. Biến chứng thường gặp khi dùng thuốc này gồm giảm bạch cầu, suy tủy xương.

Methotrexat chỉ định trong trường hợp bệnh có tổn thương nhiều khớp nặng, không đáp ứng với điều trị dài ngày bằng các thuốc khác bao gồm các thuốc chống thấp khớp tác dụng kéo dài. Thuốc được dùng mỗi tuần một lần khi đói, trước ăn sáng 60 phút. Liều bắt đầu là 10mg/m² cơ thể/tuần. Cần kiểm tra công thức máu 2 tuần một lần và transaminase huyết thanh hàng tháng. Trường hợp gây độc của thuốc bao gồm suy tủy xương, loét đường tiêu hóa, ỉa chảy, đau đầu, viêm phổi kẽ cấp, rụng tóc, viêm da, xơ gan.

2. Vật lí trị liệu và hướng nghiệp

Việc duy trì chức năng và phòng các biến dạng khớp là rất quan trọng trong toàn bộ quá trình điều trị VKMTTN. Phương pháp này đặc biệt thích hợp với các bệnh nhân ngay ban đầu đã phải nằm tại giường hoặc ngồi xe đẩy do quá trình tiến triển của bệnh hoặc do đau. Trong giai đoạn viêm cấp có thể áp dụng một số động tác vận động nhẹ sau khi được tắm nóng. Nhiệt có thể làm giảm cứng khớp, đau và chuẩn bị cho trỏ trước các bài lập.

Yếu cơ, teo cơ, giảm khả năng chịu đựng và co cứng cơ là những triệu chứng của VKMTTN có thể dẫn đến tàn phế. Tập luyện để duy trì tối đa cơ lực, khả năng vận động và chức năng của khớp là rất cần thiết. Kế hoạch tập luyện cần được thực hiện bởi chính bản thân bệnh nhân với sự hướng dẫn của thầy thuốc, sự giúp đỡ của gia đình và nhà trường và phải được coi là một phần của những hoạt động bình thường trong cuộc sống hàng ngày của trẻ.

Luôn quan tâm đến những tư thế đúng ngay từ khi bệnh mới được chẩn đoán. Có thể dùng những dụng cụ trợ giúp như nẹp chi, vòng cổ mềm...

Cần phải có sự cân bằng giữa quá trình luyện tập và nghỉ ngơi ban đêm hoặc ban ngày sau giờ học. Hầu hết các trẻ đều có khả năng tự vận động tốt, hiếm khi phải khuyến khích. Những hoạt động vui chơi bình thường nên được khuyến khích và chỉ các hoạt động không cần thiết đòi hỏi vận động quá mức gây ra sự tì nén lên các khớp chịu lải đang bị viêm như các hoạt động thể thao mạnh, điền kinh cần được hạn chế.

3. Phẫu thuật chỉnh hình

Phẫu thuật cắt màng hoạt dịch không có tác dụng với trường hợp bệnh kéo dài tuy nhiên có thể có ích đối với những đứa trẻ được lựa chọn cẩn thận để nhằm giải phóng các khớp có giảm vận động có tính chất cơ giới liên quan đến dày màng hoạt dịch, làm giảm đau. Nên tránh các phẫu thuật khớp mở vì việc phục hồi vận động của khớp sau phẫu thuật ở trẻ nhỏ thường là rất khó. Phẫu thuật gân có thể được chỉ định nhằm giảm nguy cơ bị đứt gân hoặc trong trường hợp viêm dính bao gân, ngón tay cò súng. Thay thế toàn bộ khớp, đặc biệt là khớp háng thường chỉ được tiến hành sau khi sự phát triển của xương đã dừng lại.

4. Giáo dục và tư vấn cho người bệnh và gia đình

Vì tiên lượng của VKMTTN rất khả quan, cho nên nếu có thể cho các bậc cha mẹ và trẻ hiểu biết về bệnh và hợp tác điều trị. Cần dành thời gian và sức lực giải thích cho họ nắm được diễn biến của bệnh và kết quả có thể mong đợi của điều trị. Việc giáo dục cũng nên thực hiện đồng thời, cần yêu cầu cha mẹ của trẻ viết ra các vấn đề liên quan đến bệnh và những câu hỏi cần giải đáp và mang theo mỗi lần đến khám bệnh để có thể xử lí kịp thời.

5. Chế độ dinh dưỡng

Cũng là một vấn đề quan trọng trong quá trình điều trị kéo dài của VKMTTN. Cần cung cấp đầy đủ các chất dinh dưỡng, các yếu tố vi lượng, các vitamin trong khẩu phần ăn của trẻ. Chú ý đến quá trình phát triển của trẻ và một số biến chứng có thể gặp như loãng xương.

C. ÁP DỤNG THỰC TẾ

1. Thể nội tạng

Corticoid: prednisolon 1,5 - 2mg/kg/ngày, liều tấn công 3 - 5 ngày rồi giảm dần liều. Nếu tình trạng nặng có thể cho truyền tĩnh mạch depersolon hoặc methylprednisolon).

Có thể dùng các thuốc ức chế miễn dịch, methotrexat.

2. Thể viêm đa khớp mạn tính

Aspirin hoặc các thuốc giảm đau chống viêm không steroid, Salazopyrin.

3. Thể viêm cột sống dính khớp

Các thuốc giảm đau chống viêm không steroid.

Salazopyrin hay tetracyclin.

4. Thể một vài khớp

Aspirin, thuốc giảm đau chống viêm không steroid.

Tiêm steroid vào ổ khớp

Cắt bỏ màng hoạt dịch nếu điều trị nội khoa qua 6 tháng không kết quả hoặc sử dụng phương pháp tái tạo màng hoạt dịch bằng hóa chất.