Cách điều trị bệnh xơ gan mật trên tái phát

I. ĐẠI CƯƠNG

Xơ gan mật tiên phát (XGMTP) là một bệnh gây ra bởi sự phá huỷ dần dần các đường mật trong gan, dẫn tới ứ mật và cuối cùng là xơ gan. Nguyên nhân gây bệnh còn chưa rõ ràng, nhiều tác giả có đề cập tới các yếu tố di truyền, miễn dịch và nhiễm khuẩn, về lâm sàng: ngoài các triệu chứng của xơ gan còn nổi bật các triệu chứng ứ mật (ngứa, vàng da...) và những rối loạn do giảm hấp thu các vitamin tan trong dầu (ỉa chảy mỡ, loãng xương...).

Mục đích điều trị nhằm:

- Cải thiện chức năng gan và hạn chế tổn thương xơ tiến triển.

- Điều chỉnh những rối loạn do thiếu hụt vitamin tan trong dầu.

- Điều trị triệu chứng của xơ gan.

II. ĐIỀU TRỊ NỘI KHOA

1. Các thuốc cải thiện chức năng gan

1.1 Acid ursodesoxycholic:

1.1.1 Cơ sở điều trị của thuốc:

- Trong bệnh XGMTP các đường mật trong gan dần dần bị phá huỷ dẫn tới sự tích tụ các acid mật nội sinh ưong tế bào gan. Khi nồng độ các acid mật nội sinh tăng cao trong tế bào gan sẽ gây ra ứ mật, gây độc đối với tế bào gan, hình thành quá trình xơ hóa (fibrose) và xơ gan phát triển.

- Acid ursodeoxycholic là một loại acid mật rất ái nước, không độc đối với tế bào gan. Sau khi đưa vào cơ thể, acid này sẽ kết hợp với taurin hoặc glycin và trở thành một acid mật có tính trội: có nghĩa là nó có khả năng cạnh tranh với acid mật nội sinh ở hàng rào niêm mạc ruột, làm giảm sự tái hấp thu tích cực acid mật nội sinh ở niêm mạc ruột và do đó làm giảm tỉ lệ acid mật nội sinh (acid chenodesoxycholic và acid cholic) trong phức hợp acid mật tuần hoàn. Tác dụng của thuốc được phát huy nếu dùng thuốc trong một thời gian dài.

1.1.2 Vai trò của thuốc

- Thay đổi được tiên lượng của bệnh, cải thiện các triệu chứng lâm sàng; sinh hóa và tổ chức học của bệnh. Nếu bệnh nhân được điều trị ở giai đoạn tiền lâm sàng (nghĩa là chỉ có thay đổi về sinh hóa) kết quả tốt nhất. ít tác dụng hơn ở giai đoạn sau.

- Không có kết quả ở giai đoạn cuối của bệnh.

1.1.3 Liều lượng

- 10 - 15mg/kg/ngày, chia làm 2 lần: Sáng và tối.

Cụ thể: Ursolvan 200mg 1 viên/sáng và 2 viên/tối.

- Chú ý:

• Cần thận trọng ở những bệnh nhân có vàng da nhiều (bilirubin >200 µmol/1)
• Ở những bệnh nhân có triệu chứng ngứa, liều lượng của thuốc bắt đầu là 200mg; sau đó tăng dần dần liều.
• Nếu phối hợp với cholestyramin (Questran), thuốc sẽ bị giảm tác dụng do thuốc sẽ gắn với cholestyramin và đào thải ra ngoài.

1.2 Các thuốc khác

Một số thuốc có khả năng cải thiện chức năng gan, nhưng vì phải dùng thuốc trong một thời gian rất dài nên phải cân nhắc giữa hiệu quả của thuốc với tác dụng phụ nặng nề do dùng thuốc kéo dài gây ra. Một số thuốc khác đã được thử nghiệm lại trên lâm sàng, và thấy rằng không có tác dụng.

- Tác dụng: Giảm vàng da, giảm phosphatase kiềm, giảm transaminase và cải thiện những thay đổi tổ chức học ở gan.

- Tác dụng phụ: Làm trầm trọng thêm triệu chứng loãng xương của bệnh.

- Khuyến cáo: Nên dùng thận trọng.

1.2.2 Azathioprin

- Quan niệm trước kia: Có làm thay đổi tỉ lệ tử vong của bệnh.

- Kết luận của các nghiên cứu mới: Không làm thay đổi triệu chứng lâm sàng, sinh học và tiến triển của bệnh, do đó ngày nay không dùng thuốc này để điều trị.

1.2.3 Chlorambucil

- Tác dụng: Cải thiện được một số thông số sinh hóa và giảm bớt tổn thương tổ chức học ở gan, đặc biệt những tổn thương xung quanh khoảng cửa.

- Không thể dùng trong thời gian dài vì tác dụng phụ nặng nề của thuốc, đặc biệt là gây giảm sinh tủy.

1.2.4 Colchicin

- Tác dụng: Cải thiện được một số xét nghiệm sinh hóa, nhưng không làm thay đổi các triệu chứng lâm sàng và tổ chức học.

- Thuốc không độc, có thể dùng kéo dài.

- Liều lượng: 0,6mg x 2 lần/ngày

1.2.5 Cyclosporin A

- Tác dụng: Giảm các triệu chứng lâm sàng và sinh hóa. Các triệu chứng về tổ chức học thay đổi không đáng kể.

- Không an toàn khi dùng thuốc kéo dài do có những tác dụng phụ nguy hiểm, nhất là gây độc đối với thận và gây tăng huyết áp.

2. Điều trị triệu chứng

2.1 Chống ỉa chảy mỡ và loãng xương (do giảm hấp thu các vitamin tan trong dầu)

- Bổ sung vitamin A, D, K, E bằng đường tiêm và calci, magnesium...

- Tắm nắng.

2.2 Chống ngứa (do ứ mật)

- Cholestyramin (Questran): gói 4g 1 gói x 3 lần/ngày Chú ý:

Khi dùng phối hợp với acid mật sẽ làm giảm hiệu quả của acid mật.

Giảm sự hấp thu các yếu tố đông máu ở ruột nôn phải kiểm tra tỉ lệ prothrombin.

- Lọc huyết tương (plasmaphérèse): Tách các thành phần hữu hình của máu ra khỏi huyết tương, sau đó truyền lại các thành phần hữu hình vào máu.

2.3 Các triệu chứng của xơ gan

Điều trị giống như bệnh xơ gan khác (xem bài điều trị bệnh xơ gan).

III. GHÉP GAN

1. Khi nào cần phải ghép

- Khi có các triệu chứng của xơ gan mất bù: cổ trướng, phù, vỡ giãn tĩnh mạch thực quản...

- Tỉ lệ bilirubin trong máu > 150 µmol/l

- Tỉ lệ albumin trong máu < 30g/l

- Tỉ lệ prothrombin giảm

2. Tiên lượng sau ghép gan:

- Ghép gan ở những bệnh nhân XGMTP có tiên lượng tốt hơn ở những bệnh nhân xơ gan sau viêm gan virus hoặc xơ gan do rượu: 78% sống sau 2 năm, 70% sau 5 năm.

Bệnh có thể tái phát sau khi ghép gan, nhưng không có hoặc có ít triệu chứng. Chỉ có 25% trường hợp cần ghép lại.