Cách điều trị ngoại khoa loét đại trực tràng chảy máu

Nội Tiêu HóaAdmin0

Mục lục nội dung

I. ĐẠI CƯƠNG

Bệnh viêm loét đại trực tràng chảy máu (VLĐTTCM) thường gặp ở người trẻ. Bệnh tiến triển mạn tính với tổn thương luôn gặp ở trực tràng. Tổn thương ở đại tràng với mức độ khác nhau tùy theo từng bệnh nhân và những đợt tiến triển của bệnh. Nguyên nhân bệnh chưa rõ. Bệnh cảnh lâm sàng và tổn thương giải phẫu bệnh có nhiều đặc điểm giống bệnh Crohn. Tỉ lệ tử vong của bệnh đã hạ đáng kể từ 30 năm nay nhờ những tiến bộ của điều trị nội khoa và chỉ

Đại cương loét đại trực tràng chảy máu

II. ĐIỀU TRỊ NỘI KHOA

1. Chế độ ăn

- Nói chung không cần ăn kiêng chặt chẽ, chế độ ăn kiêng chỉ đặt ra cho một số trường hợp.

- Ở những bệnh nhân thiếu men lactase: Hạn chế uống sữa và ăn những thức ăn có chứa nhiều sữa.

- Đối với thể tổn thương đại tràng trái, hoặc toàn bộ đại tràng: Chế độ ăn hạn chế chất xơ và chất bã.

- Chế độ ăn qua đường tĩnh mạch là cần thiết cho những bệnh nhân suy dinh dưỡng hoặc suy nhược nặng.

2. Thuốc điều trị triệu chứng

- Bồi phụ nước và điện giải, đặc biệt là kali (khi thiếu kali có nguy cơ gây phình giãn đại tràng nhiễm độc).

- Thiếu máu: Dùng các chế phẩm chứa sắt.

- Những trường hợp tổn thương nặng nề ở đại tràng, có nguy cơ bội nhiễm: Cho kháng sinh phổ rộng (ampicillin, metronidazol).

- Các thuốc chống ỉa chảy, các dẫn xuất của thuốc phiện, các thuốc anticholinergic chống chỉ định dùng cho những đợt tiến triển nặng của viêm đại tràng trái hoặc viêm đại tràng toàn bộ vì có nguy cơ gây phình đại tràng nhiễm độc.

3. Thuốc chống viêm

3.1 Corticosteroid

3.1.1 Tác dụng chống viêm thông qua cơ chế: ức chế men phospholipase, do đó ngăn cản sự giải phóng acid arachidonic từ phospholipid và làm giảm sự xâm nhập bạch cầu hạt vào nơi tổn thương ở niêm mạc ruột.

3.1.2 Chỉ định

- Đối với đợt tiến triển nặng của viêm toàn bộ đại tràng:

Prednisolon: 100mg (hoặc một liều tương đương các chế phẩm khác), truyền tĩnh mạch ưong 24 giờ x 10 -14 ngày.

Nếu không có một cải thiện tốt nào trên lâm sàng, cần chỉ định phẫu thuật cắt đại tràng toàn bộ.

Nếu các triệu chứng lâm sàng thuyên giảm: 60 - 100mg prednisolon/uống/ngày. Sau đó giảm dần liều tuỳ theo diễn biến của lâm sàng.

- Đối với thể tiến triển trung bình:

40 - 60 mg prednisolon uống/ngày (uống một lần vào buổi sáng).

Sau đó giảm dần liều: cứ 5 - 7 ngày giảm 5 mg, giảm dần cho đến khi lui bệnh thì ngừng hẳn.

Nếu bệnh nhân có kháng corticoid, nghĩa là đòi hỏi phải dùng thuốc trên 3 tháng, cần phải cân nhắc đến điều trị ngoại khoa.

- Đối với đợt tiến triển nhẹ của thể viêm đại tràng trái hoặc thể viêm loét trực tràng chảy máu:

Thụt thuốc vào hậu môn (buổi tối): 20 - 40mg prednisolon phosphat (hoặc betamethazon).

Gần đây có nhiều loại corticoid, prednisolon mới dùng để thụt như: Budesonid, Beclamethason..., sau khi có tác dụng trực tiếp lên niêm mạc ruột, thuốc sẽ được đào thải qua gan, do đó có thêm hiệu quả toàn thân.

Nếu thụt thuốc vào hậu môn chưa đủ hiệu quả, thì có thể phun các thuốc chống viêm dạng bột vào hậu môn.

3.2 Sulfazalazin (SAS) và các dẫn xuất của nó

Thành phần gồm 5 amino - salicylic (5 - ASA) gắn với sulfapyridin qua cầu nối N-N. Nhờ men azo - redutase của các vi khuẩn sống ở đại tràng, sulfazalazin sẽ tách thành 5-ASA và sulfapyridin.

Điều trị nội khoa loét đại trực tràng chảy máu

3.2.1 SAS

- Tác dụng:

Điều trị đợt tiến triển nhẹ của viêm đại tràng trái và viêm trực tràng - đại tràng sigma.

Đặc biệt có vai trò giảm đợt tái phát của bệnh, tác dụng này phụ thuộc vào liều dùng duy trì hàng ngày:

1g/ngày tái phát 33%
2g/ngày tái phát 14%
4g/ngày tái phát 9%

- Tác dụng phụ nhiều và mức độ phụ thuộc vào liều lượng thuốc: Đầy tức thượng vị, buồn nôn, đau đầu, suy yếu tinh trùng dẫn đến vô sinh... Tác dụng phụ khác hiếm gặp hơn: Mẩn ngứa, giảm bạch cầu hạt, thiếu máu, tan máu, các bệnh phổi... Các tác dụng phụ này là dọ thành phần sulfamid của thuốc gây ra.

3.2.2 5 - ASA:

- Chính 5 - ASA có tác dụng chống viêm là chủ yếu, còn sulfapyridin có ít tác dụng hơn trong khi đó lại gây ra nhiều tác dụng phụ, chính vì thế ngày nay 5-ASA được sử dụng thay thế cho sulfazalazin.

- Cơ chế của 5-ASA: ức chế men lipoxygenase, ngăn cản sự giải phóng chất leucotriene từ đại thực bào và bạch cầu đa nhân trung tính, ngăn cản sự gắn của các gốc tự do.

- Cách dùng: .

Tấn công: Pentase 1g x 3 - 4 lần/ngày x 4 - 8 tuần.
Thể tiến triển nhẹ, trung bình: 1g x 2 lần/ngày Duy trì: 0,5g x 3 lần/ngày
Thể tổn thương đại tràng trái hoặc trực tràng: Dùng viên đạn đặt hậu môn 1 nang/ngày x 2 tuần, nếu cần có thể nhắc lại 2 tuần nữa.

- Ít tác dụng phụ nên có thể dùng liều cao và kéo dài.

- Tác dụng phụ: Mẩn ngứa.

4. Các thuốc khác

- Azathiopyrin (Imuran): Có tác dụng tốt đối với một số thể nặng của bệnh.

Khi phối hợp với corticoid sẽ giảm liều dùng của corticoid, do đó giảm được tác dụng phụ của thuốc này.

- Cyclosporin A:

Chỉ định dùng cho những bệnh nhân điều trị corticoid không có kết quả, do đó tránh được can thiệp ngoại khoa trong một thời gian nhất định.

Liều lượng: Truyền tĩnh mạch 4mg/kg/ngày.

5. Điều trị thể phình đại tràng nhiễm độc (megacolon toxic)

- Phải được điều trị tích cực tại bệnh viện.

- Dinh dưỡng bằng đường tĩnh mạch, bồi phụ đủ nước - điện giải, đặc biệt kali.

- Hút dịch dạ dày liên tục.

- Kháng sinh toàn thân, loại phổ rộng.

- Corticoid truyền tĩnh mạch với liều cao: 100mg x 2 lần/24 giờ.

- Theo dõi sau 72 giờ: Nếu không có cải thiện triệu chứng lâm sàng, còn hình ảnh giãn đại tràng trên phim chụp không chuẩn bị, cần chỉ định cắt đại tràng toàn bộ.

III. THEO DÕI BỆNH

1. Mục đích

- Phát hiện sớm ung thư đại - trực tràng (tần suất xảy ra cao ở những bệnh nhân viêm loét đại trực tràng chảy máu).

- Phát hiện sớm ung thư ở những bệnh nhân đã cắt đại tràng bán phần hoặc toàn bộ.

2. Cách theo dõi

- Soi đại tràng toàn bộ và định kì 6 tháng/một lần.

Đối với thể tổn thương toàn bộ đại tràng: Soi đại tràng định kì kể từ năm thứ 8 của bệnh.
Đối với thể tổn thương đại tràng trái: Sau 15 năm bệnh tiến triển, phải soi đại tràng định kì.

- Soi đại tràng và sinh thiết nhiều mảnh ở nhiều vị trí khác nhau để phát hiện tế bào ung thư hoặc sự loạn sản ruột. Nếu lần sinh thiết sau tổn thương loạn sản nặng hơn lần trước, thì cần chỉ định ngoại khoa.

- Một số nghiên cứu gần đây cho thấy: Nếu điều trị phối hợp với acid folic (SAS làm giảm sự hấp thu của thuốc này) sẽ giảm nguy cơ loạn sản ở đại tràng. Liều dùng: 2mg/ngày.